基礎講座申し込みフォーム

基礎講座のお申し込みはこちらのフォームにすべて記入の上、送信してください。
折り返し日程や詳しい地図のURLなどをお知らせします。
*すべての項目は入力必須です。


*受講料のお振込は受講希望日の一週間以上前にお願い致します。一週間以内のお振込ですと確認が取れず、受講できない場合がございます。
*振込日完了日は受講料を振り込んだ日を選んでください。
※必要事項を記入の上、送信ボタンを押してから、「受け付けました」のメッセージが出るまで、
しばらく時間がかかります。
名前: 年齢:
郵便番号: 住所:
電話番号: E-Mail:
性別: 男   受講希望月
振込日完了日: 振込方法: 銀行振込 郵便振替
希望地区: 関東   関西    

下記アンケートにもご記入ください
当会をお知りになったきっかけは? (複数可)
書店で著書を見て:
大いなる自己と対話する自問自答
人生を変える自問自答法
電車の広告を見て:   広告を見た路線名 :
雑誌の広告を見て :   雑誌名:
イベントに参加して:   イベント名:
知人の紹介で :   お名前:
その他: